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N. Sancho Montero, J.A. Fernández-Ramos, C. Caballero Rodríguez, R. Camino León, Eduardo López Laso
La neuropatía craneal múltiple se define como la afectación de varios pares craneales. Es una entidad poco frecuente, especialmente en la edad pediátrica. Fue descrita inicialmente por Guillain en 1937 [1,2]. Posteriormente, Tolosa en 1954 y Hunt en 1961 [3,4] describieron una parálisis múltiple y recurrente de los pares craneales que se caracterizaba por oftalmoplejía completa o parcial y que respondía a corticoides, y se describió por primera vez el síndrome de Tolosa-Hunt. En 1956, Fisher describió un grupo de pacientes con oftalmoplejía externa, ataxia y arreflexia, que se denominó variante de Miller Fisher [5] y se asoció posteriormente con los anticuerpos antigangliósido anti-GQ1b [6]. Posteriormente, se publicaron diferentes estudios de pacientes con antecedentes de cefalea o dolor facial, con una sucesión de parálisis múltiples y diseminadas de los nervios craneales, de comienzo agudo y corta duración [7-9]. En la década de los ochenta, Ropper [10] describió los casos de tres pacientes con debilidad orofaríngea, cervical y de las extremidades superiores rápidamente progresiva, con hallazgos de laboratorio similares al síndrome de Guillain-Barré, que denominó variante faringocervicobraquial.
La afectación de varios pares craneales de presentación aguda en un paciente pediátrico supone un reto diagnóstico. El diagnóstico diferencial es muy amplio y puede deberse a múltiples causas:
Tumores: fundamentalmente de localización troncoencefálica, primarios del sistema nervioso central o por infiltración por linfomas o leucemias.
Infecciones: bacterianas (Borrelia, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma, Brucella y Pseudomonas), víricas (virus de la inmunodeficiencia humana, herpes, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr), fúngicas o parasitarias.
Vasculares: secundarias a ictus o trombosis de los senos venosos.
Enfermedades inflamatorias: sarcoidosis, enfermedad de Behçet, paquimeningitis, amiloidosis, vasculitis y conectivopatías, como el lupus eritematoso sistémico [11].
Otras causas: patología ósea (osteopetrosis, displasia fibrosa), esclerosis múltiple, encefalitis de tronco, traumatismos y tóxicos.
Sin embargo, en un porcentaje elevado de casos no se encuentra una clara etiología y se denomina neuropatía craneal múltiple o polineuritis craneal idiopática. Algunos autores la consideran una variante del síndrome de Guillain-Barré, puesto que cursa con debilidad muscular, a menudo simétrica, o parálisis motora flácida progresiva, de inicio súbito y que suele tener buen pronóstico [12,13], y comparte con éste rasgos clínicos y electrofisiológicos.
Dada la heterogeneidad y rareza de esta entidad, presentamos tres pacientes pediátricos diagnosticados de neuropatía craneal múltiple en nuestro centro.
Caso 1. Niña de 8 años que consultó por cefalea y dificultad para sonreír y cerrar los ojos. La paciente no presentaba antecedentes personales de interés ni datos de infección en los días previos. Diez días antes de consultar comenzó con una cefalea periorbitaria acompañada de sono- y fotofobia, y vómitos autolimitados. En el momento de su ingreso presentaba una parálisis facial derecha de características periféricas, ptosis palpebral derecha y parestesias en la hemicara derecha, y en los días siguientes aparecieron debilidad facial izquierda y diplopía binocular. En la exploración mostraba debilidad facial bilateral simétrica con signo de Bell positivo, ligera ptosis palpebral derecha, limitación a la abducción del ojo derecho y diplopía binocular con fondo de ojo normal; el resto de la exploración física era anodino.
Como estudios complementarios se realizaron pruebas de neuroimagen (tomografía computarizada y resonancia magnética craneal con gadolinio), que no mostraron hallazgos patológicos; punción lumbar sin celularidad, pero con ligera hiperproteinorraquia (50 mg/dL), reacción en cadena de la polimerasa de virus neurotropos y anticuerpos antigangliósido GM1 negativos. Se realizó un electroneurograma y se encontró un enlentecimiento de la velocidad de conducción del nervio facial de manera bilateral. Además, se realizaron hemograma, extensión de sangre periférica y bioquímica, incluidas creatinfosfocinasa y enzima conversora de la angiotensina, y coprocultivo, que resultaron normales. Las serologías de citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Borrelia, herpes simple de tipos 1 y 2, enterovirus, virus varicela zóster, Brucella, Treponema pallidum, Mycoplasma y virus de la hepatitis B fueron negativas; en días posteriores se encontró una seroconversión de Borrelia, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus varicela zóster. Se realizaron también estudios de autoinmunidad –anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA), anticuerpos anti-ADN, antitiroideos, anticentrómero y anti-SCL70–, todos normales.
Dada la afectación de múltiples pares craneales (III derecho, VI derecho y VII bilateral) se diagnosticó neuropatía craneal múltiple y se inició tratamiento con prednisona intravenosa (0,85 mg/kg/día), con mejoría incompleta.
En los meses posteriores presentó una evolución tórpida y requirió múltiples ingresos por artralgias difusas, a consecuencia de un síndrome de deprivación corticoide y un eritema nodoso secundario a infección por Mycoplasma. A los 18 meses desde el inicio de los síntomas logró la resolución completa y actualmente permanece asintomática, sin déficits neurológicos, salvo una muy ligera disminución de la agudeza visual.
Caso 2. Niña de 8 años, sin antecedentes de interés, que consultó por fiebre y vómitos de dos días de evolución, acompañados de cefalea, cervicalgia y dolor en el hombro derecho. Cuarenta y ocho horas después aparecieron una debilidad grave proximal del miembro superior derecho y cervical derecha y una parálisis facial superior derecha. En la exploración presentaba paresia grave proximal del miembro superior derecho (1/5), junto con arreflexia bicipital y tricipital, debilidad de la musculatura flexoextensora cervical (4/5) y leve paresia del miembro inferior izquierdo (4+/5); el resto de la exploración fue normal.
En el inicio del cuadro, ante la sospecha de encefalitis aguda, se realizó una punción lumbar con presión de apertura normal y en la que se obtuvieron los siguientes resultados: hematíes, 70; leucocitos, 90 (36% neutrófilos); proteínas, 31 mg/dL; y glucosa, 37 mg/dL. Ante la afectación del VII y el XI pares derechos, se realizaron también una tomografía computarizada y una resonancia magnética craneocervical, que fueron normales. El electromiograma mostró un patrón neurógeno en músculos deltoides y bíceps. El hemograma y la bioquímica, las serologías (Borrelia, sarampión, Rickettsia conorii, Mycoplasma, Influenza, virus del herpes simple de tipos 1 y 2, virus de la parotiditis, citomegalovirus, T. pallidum, toxoplasma y rubéola), así como el estudio de autoinmunidad (ANA, ANCA, anticuerpos anti-ADN, anticardiolipina, antifosfolípido, inmunoglobulinas y complemento), resultaron negativos.
Inicialmente, dado el contexto febril, se instauró tratamiento con aciclovir y cefotaxima intravenosa, pero ante la progresión del cuadro y la sospecha de la variante cervicobraquial del síndrome de Guillain-Barré, se inició tratamiento con inmunoglobulina intravenosa en dosis de 400 mg/kg/día durante cinco días.
Tras una mejoría progresiva de la sintomatología, a las dos semanas se objetivó un papiledema bilateral acompañado de disminución de la agudeza visual, fiebre y vómitos. Se realizaron potenciales evocados visuales que resultaron normales y excluyeron neuritis óptica, y una angiorresonancia magnética cerebral en fase venosa, que descartó un proceso expansivo y trombosis de los senos venosos. Mediante una punción lumbar se objetivó una presión de apertura de más de 50 cmH2O y los siguientes valores en el líquido cefalorraquídeo: glucosa, 50 mg/dL; proteínas, 56 mg/dL; y leucocitos, 22 (90% linfocitos). Con el diagnóstico de síndrome de pseudotumor cerebral asociado a neuropatía craneal múltiple, recibió tratamiento con acetazolamida y furosemida, y se objetivó normalización de la presión intracraneal tras unos días. En su evolución presentó una mejoría global incompleta; persistió un déficit motor leve en el miembro superior derecho, por lo que recibió tratamiento rehabilitador y quirúrgico mediante trasposición tendinosa para mejorar la funcionalidad de dicho miembro.
Caso 3. Varón de 12 años, sin antecedentes familiares ni personales de interés, que ingresó por cefalea de dos semanas de evolución, oftalmoparesia y disminución de la agudeza visual en el ojo derecho en las últimas 48 horas. En los cinco días posteriores desarrolló una parálisis facial izquierda periférica. En la exploración presentaba exoftalmos derecho, defecto pupilar aferente derecho, oftalmoparesia derecha con limitación en la aducción y abducción y limitación de la mirada vertical hacia arriba, y sequedad bucal, y el resto de la exploración fue normal. En la exploración oftalmológica se objetivó amaurosis derecha, con estudio campimétrico del ojo izquierdo normal, y una agudeza visual del ojo izquierdo de 0,8, con fondo de ojo normal.
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: resonancia magnética craneal con gadolinio sin hallazgos patológicos y punción lumbar, con presión de apertura de 12 cmH2O, en la que se objetivaba pleocitosis linfocitaria y se descartó la presencia de bandas oligoclonales, con los siguientes resultados en el análisis del líquido cefalorraquídeo (glucosa, 50 mg/dL; proteínas, 22 mg/dL; leucocitos, 12 (linfocitos 100%, polimorfonucleares neutrófilos, 0). Los potenciales evocados visuales mostraron ausencia de respuesta en el ojo derecho y en el electroneurograma se observó afectación del nervio facial izquierdo. El hemograma y la bioquímica fueron normales, salvo una tirotropina y una tiroxina disminuidas, y se constató posteriormente un hipotiroidismo hipotálamo-hipofisario. El estudio de autoinmunidad (factor reumatoide, ANA, ANCA, anticuerpo anti-ADN, anticardiolipina, antifosfolípido, antitiroideos, anti-SCL70, anticentrómero, anti-Ro, anti-La, inmunoglobulinas y complemento) fue negativo, así como las serologías en el suero (enterovirus, Mycoplasma, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Borrelia, antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpos de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpos antivirus de la hepatitis C) y en el líquido cefalorraquídeo (Mycoplasma y Borrelia). Ante la sequedad bucal se realizó gammagrafía salival en la que se objetivó una hipofunción global de las glándulas salivales, más evidente en las submandibulares. Y como cribado de enfermedades sistémicas se realizaron determinación de la enzima conversora de la angiotensina, gammagrafía pulmonar con galio, radiografía de tórax y ecocardiograma, que resultaron normales.
Ante la sospecha de una neuropatía craneal múltiple asociada a neuritis óptica se inició tratamiento con metilprednisolona endovenosa y posteriormente con prednisona oral. Recibió inicialmente ceftriaxona, que se suspendió tras descartarse neuroborreliosis.
El paciente presentó una recuperación completa de la sintomatología en los meses posteriores. Más adelante sufrió otros dos episodios de parálisis facial izquierda completa idiopática, con buena recuperación posterior. Actualmente, mantiene una disminución significativa de la agudeza visual del ojo derecho con atrofia de la papila derecha.
La neuropatía craneal múltiple es una entidad sindrómica heterogénea, que puede afectar tanto al sistema nervioso central como al periférico, y que puede considerarse una variante del síndrome de Guillain-Barré. Desde que se describió este síndrome han surgido múltiples variantes en la bibliografía [9,11,14,15].
En la actualidad, según la afectación topográfica, se distinguen las siguientes variantes del síndrome de Guillain-Barré: síndrome de Miller Fisher [5], parálisis facial bilateral con parestesias e hiporreflexia, polirradiculopatía lumbar bilateral [1], parálisis faringocervicobraquial [10] –que se ha asociado posteriormente con los anticuerpos antigangliósido anti-GT1a [14,15]– y paraparesia arrefléxica, además de la neuropatía craneal múltiple. Las manifestaciones clínicas que en ocasiones presentan los pacientes no siempre corresponden a una de estas variantes, como ocurre en estos tres casos; sin embargo, todos ellos comparten rasgos clínicos, analíticos y electrofisiológicos.
Ante un paciente pediátrico con afectación de varios pares craneales, debemos buscar un amplio espectro de etiologías. En los tres casos realizamos cribado de causas lesionales, vasculares, infecciosas, autoinmunes y enfermedades sistémicas. Para ello, proponemos una sistemática de actuación que incluya entre sus estudios complementarios hemograma y bioquímica con reactantes de fase aguda; estudio microbiológico que incluya agentes bacterianos (Borrelia, M. tuberculosis, Mycoplasma, Brucella, Pseudomonas), víricos (virus de la inmunodeficiencia humana, herpes, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr), fúngicos o parasitarios; pruebas de neuroimagen, con la resonancia magnética con gadolinio como prueba idónea, y estudio neurofisiológico de los pares craneales afectos que incluya electroneuromiograma y potenciales evocados visuales para demostrar afectación del nervio periférico y del II par. Además, habría que realizar una punción lumbar que permita valorar la presión de apertura y un estudio citoquímico y microbiológico del líquido cefalorraquídeo que descarte infiltración por enfermedades neoplásicas, además de estudio de bandas oligoclonales y de autoinmunidad, tanto en el suero como en el líquido cefalorraquídeo, que incluya anticuerpos antigangliósido GM1, GD1a, GT1a y GQ1b, factor reumatoide, anticuerpos antitiroideos, ANA, anticuerpos anti-ADN, anticuerpos anticentrómero y ANCA. Deberemos determinar también la enzima conversora de la angiotensina para descartar sarcoidosis, hacer una valoración por oftalmología para evaluar la agudeza visual y un fondo de ojo para descartar que la afectación de los pares craneales sea una manifestación de una hipertensión intracraneal. Esta asociación ya se había descrito previamente en pacientes adultos [16]; sin embargo, en nuestro caso, no podemos atribuir la afectación de los pares craneales a la hipertensión, puesto que en la primera punción se midió la presión de apertura, que resultó normal, y tras la normalización de la presión, el déficit motor persistió.
En la mayoría de los pacientes, estos estudios complementarios serán anodinos, aunque se cree que las etiologías más frecuentes son la infecciosa y la autoinmune, pese a que no lleguen a identificarse.
En cuanto al tratamiento, puesto que podría existir cierto grado de inflamación, en la bibliografía [11] lo más utilizado son los corticoides, inicialmente intravenosos y posteriormente por vía oral, cuando se compruebe una buena respuesta a ellos. También se han empleado inmunoglobulinas inespecíficas como en otras entidades, con una posible base inmunológica [11,17]. En los casos que presentamos, ambas opciones tuvieron buena respuesta, aunque un caso presentó como rara complicación un síndrome de privación corticoide.
Aunque la mayoría de los pacientes que presentan una neuropatía craneal múltiple tendrá buen pronóstico, en algunos casos pueden persistir déficits, por lo que es recomendable realizar un seguimiento de dichos pacientes y vigilar la aparición de recurrencias.
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