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Francisco Javier Robaina Padrón
La búsqueda de soluciones terapéuticas para pacientes con síndromes de dolor postlaminectomía o dolor lumbar crónico constituye uno de los aspectos fundamentales de la carga de trabajo de las Unidades de Dolor Crónico. A la luz de los resultados de las publicaciones científicas y revisiones que han seguido los principios de la "medicina basada en la evidencia", cuando se analizan los resultados de la cirugía de la hernia dis-cal, se observa, cómo no existe todavía en la literatura mundial ningún trabajo científico correctamente realizado que compare la cirugía y el tratamiento conservador sin ningún tipo de sesgo científico en la recogida de datos. Por esa razón, se siguen buscando soluciones no quirúrgicas a este problema. Un aspecto fundamental a tener en cuenta a la hora de analizar los resultados de la cirugía de la columna, es lo que se denomina en los medios económicos de la bolsa Americana la "burbuja de la cirugía de columna". La literatura científica no muestra evidencias claras en los estudios coste-beneficio de muchas técnicas de cirugía instrumentada de la columna sobre el tratamiento conservador. No ha sido demostrado que la cirugía de fusión vertebral y el reemplazo del disco intervertebral sea mejor que el tratamiento conservador. Destacar, que actualmente, "existen relaciones entre la industria y el dolor lumbar" y que también "existe una industria del dolor lumbar". No obstante, "el mercado de la cirugía de la columna", sigue aumentando, ya que los pacientes siguen demandando soluciones para resolver su dolor de espalda. La marea de la evidencia científica parece que va en contra de la fusión espinal en la enfermedad discal degenerativa, el dolor discogénico y el dolor lumbar inespecífico. Después de dos décadas de avances tecnológicos en este campo, el resultado de las fusiones espinales es mediocre. Estudios epidemiológicos recientes muestran que la "fusión espinal" debe aceptarse como "un método no probado o experimental para el tratamiento del dolor lumbar crónico". La literatura quirúrgica sobre la fusión espinal en los últimos 20 años según revisiónes Cochrane establece que: 1- ésta es incompleta, no fiable y descuidada; 2- la instrumentación parece que aumenta ligeramente la tasa de fusión; 3- la instrumentación no mejora los resultados clínicos en general, careciéndose de estudios particulares de subgrupos de pacientes. Se precisan estudios aleatorios que comparen los resultados quirúrgicos con la historia natural, el placebo o el tratamiento conservador. Las Guías Europeas para el manejo del dolor crónico lumbar, muestran como existe una "fuerte evidencia" que indica que la cirugía compleja y demandante de la columna vertebral lumbar en la que se emplean diferentes formas de instrumentación espinal, no es más efectiva que una simple, más segura y mas barata fusión posterolateral sin instrumentación. Otros estudios recientes ponen de manifiesto cómo se está produciendo una tendencia hacia la utilización de "técnicas mínimamente invasivas", abandonando las fusiones transpediculares, lo que nos indica claramente que debemos aplicar correctamente el conocimiento basado en la evidencia científica acumulado a lo largo de por lo menos 20 años. Todo ello, nos permite, recomendar el "abandono de la senda instrumentista" en gran cantidad de indicaciones actuales, y buscar otros caminos en el campo del tratamiento conservador y rehabilitador correctamente aplicados, utilizando antes de la cirugía descompresiva y de fusión vertebral todos los recursos intervencionistas que actualmente ofrece el tratamiento moderno del dolor crónico.
The finding of therapeutical solutions for patines suffering of chronic low back pain and failed back syndrome is one of the main work load that Chronic Pain Units have to manage every day. The results displayed in publications done following the "principles of evidence based medicine", shows that still there is not any correctly done study that compares the conservative and surgical treatments in the manegement of her-niated lumbar disc. For that reason , we are still triying to find new treatment options in the nonsurgical field of her-niated lumbar disc. When we analize the published results of the spine surgery, we must beard in mind what have been call in the "American Stock and Excahnge" "the bubble of spine surgery". The scientific literature does not show clear evidence in the cost-benefict studies of most instrumented surgical interventions of the spine compare with the conservative treatments. It has not been yet demostrated that fusion surgery and disc replacement are better options than the conservtive treatment. It´s necesary to point out that at present "there are relationships between the industry and back pain and there is also an industry of the back pain" . Nontheless, the "market of the spine surgery" is growing up because patients are demanding solutions for their back problems. The tide of scientific evidence seams to go against of the spinal fusions in the degenerative disc disease, discogenic pain and inespecific back pain. After decades of technological advances in this field, the results of spinal fusions are mediocre. Recent epidemiological studies show that "spinal fusion must be accepted as a non proved or experimental method for the treatment of back pain". The surgical literature on spinal fusion published in the last 20 years following the Cochranes method stablish that: 1- this is at least incomplete, not realiable and careless; 2- the instrumentation seems to sligthy increase the fusion rate ; 3- the instrumentation doesnt improve the clinical results in general, lacking studies in subgroups of patients. We still are needing randomized studies to compare the surgical results with the natural history of the disease, the pacebo effect, or the conservative treatment. The European Guidelines for lumbar chronic pain management shows a strong evidence indicating that complex and demanding spine surgery where different instrumentation is used, is not more effective than a simple, safer and cheaper posterolateral fusion without instrumentation. Recently, the literature published in this field, is showing us a tendency to use again "minimally invasive techniques", abandon transpedicular fusions, and indicating clearly that we must apply the knowledge based on the scientific evidence accumulated at least along the last 20 years. In conclussion, based in the modern information, we must recomend the abandon of the instrumented pathway in a great number of present indications for spine surgery, and look for new management strategies in the field of rehabilitation and conservative treatments correctly apply, using before the decompresive and instrumented surgery all the intervention-al techniques that are presently offer in the field of modern chronic pain treatment.
