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José Luis Aguilar Sánchez, C. Guanyabens, P. Romero, Raquel Peláez Romero, Silvia Fernández Mulero, Javier Mata Estévez, P. Valentí , Julio A. Carbayo Herencia, C. Batet, Joan Santamaria Semís
Objetivo: El objetivo de esta revisión es una puesta al día acerca del tratamiento del dolor así como los cuidados paliativos aplicables a pacientes con patología hematológica, oncológica o no. En hematología hay diversas entidades nosológicas y causas que pueden requerir alivio del dolor u otros síntomas molestos para el paciente. Generalmente, se admite que sólo un 5% de los pacientes afectados de enfermedad hematológica maligna presenta cuadros de dolor, mientras que en otros tipos de cáncer (pulmón, próstata y mama que cursan, con frecuencia, con metástasis ósea) el porcentaje llega al 70-80% de los pacientes. El dolor puede venir motivado por la propia enfermedad, por infiltración leucémica o mielomatosa, destrucción ósea (75-80%), por los tratamientos empleados (15-19%), mucositis en neutropénicos, posmetotrexato, talidomida (parestesias), bortezomib (Velcade®), imatinib (Glivec®), trasplante de médula ósea, neurotoxicidad de citostáticos (vincristina, cisplatino) y radioterapia. El dolor no tiene relación con el cáncer en un 3-5% de casos (debilidad muscular y mialgia, úlceras por decúbito, neuralgia postherpética, procedimientos diagnósticos, etc.). Clásicamente la drepanocitosis, que no es una enfermedad prevalente en España, se encuentra entre las enfermedades hematológicas benignas que producen crisis de dolor. En nuestra experiencia, 10 años después de nuestra primera revisión sobre el tema, el porcentaje de enfermos hematológicos que requieren atención específica al problema del "dolor" (entendido como "dolor total" la afectación de tipo físico, emocional, espiritual, social, laboral, familiar, etc.) se puede incrementar si englobamos no sólo a los pacientes con dolor, sino también a aquellos con síntomas más o menos desagradables durante el curso de su enfermedad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se producen 9 millones de casos nuevos de cáncer cada año, 6,7 millones de muertes anuales por esta causa y casi 25 millones de personas vivas con la enfermedad a los 3 años del diagnóstico. El dolor es de moderado a intenso en un 40-50% de casos, y muy intenso o insoportable en un 25-30%; la OMS prevé 15 millones de casos nuevos de cáncer para el año 2020. El cáncer hematológico (leucemia, linfoma y mieloma) es el quinto en frecuencia de presentación y el segundo en mortalidad por cáncer. El tratamiento del dolor y la medicina paliativa se basan en el control de los síntomas (entre éstos, en especial, el dolor) y en dar un soporte emocional correcto a los pacientes y a sus familias. Material y métodos, y resultados: Se revisa y se hace una puesta al día de la bibliografía así como de nuestra experiencia en la prestación mencionada. Se describen las características generales de los síntomas de estos pacientes, la definición y clasificación de su dolor, y la terminología empleada en clínica del dolor. Posteriormente, nos centramos en el dolor oncohematológico, sus métodos de medida y la estrategia terapéutica recomendada por la OMS, aún vigente, para su control, incluyendo el concepto de "ascensor analgésico", que sugiere mayor rapidez en subir la escalera analgésica cuando la situación lo requiere. También se incluye el concepto de rotación de opiáceos, así como el tratamiento de sus efectos secundarios más comunes: constipación, náuseas-vómitos, mareos, sedación, sobre todo en los pacientes de edad avanzada. La clave del éxito en analgesia y control de síntomas es una terapia analgésica pautada o tratamiento del síntoma, tratamiento analgésico individualizado y utilización de la vía oral siempre que sea posible (por su mayor comodidad para el paciente). Se comentan específicamente el dolor en la mucositis y en la drepanocitosis, así como los principios metodológicos del control de síntomas y del tratamiento farmacológico del dolor. Se explican las diferentes vías de administración de fármacos con sus ventajas e inconvenientes. Conclusiones: Sólo el 5% de los pacientes afectados de hemopatías presenta cuadros de dolor intenso. La administración oral de opiáceos, según la escala analgésica de la OMS, es el método más eficaz, simple y eficiente (efectividad/coste) para el control del dolor en la enfermedad hematológica. Hay tablas de conversión equianalgésica entre ellos en caso de necesidad de rotación de opiáceos. Con ello, se consigue controlar el dolor del 85% de los pacientes. Las técnicas analgésicas con perfusión subcutánea o catéter son un método excelente, pero más caro y complejo, para el control del dolor en estos pacientes. Sólo suelen ser necesarias en el 15% restante. Para su instauración se requiere un recuento normal de plaquetas y para evitar el riesgo de infección un recuento normal de granulocitos así como un control clínico riguroso.
Objective: The present review aims to provide an update on the pain management and/ or palliative care provided to patients with hematological disease, whether malignant or not. In hematology, several entities may require alleviation of pain or other distressing symptoms. It is generally acknowledged that only 5% of patients with malignant hematological disease experience pain, while this percentage ranges from 70 to 80% in other types of cancer (lung, prostate and breast, which frequently lead to bone metastases). Pain may be caused by the disease itself, due to leukemic or myelomatoid infiltration, bone destruction (75-80%), the therapies administered (15-19%), mucositis in neutropenic patients, methotrexate, thalidomide (paresthesias), bortezomib (Velcade®), imatinib (Glivec®), bone marrow transplantation, neurotoxicity of cytostatic agents (vincristine, cisplatin) and radiotherapy. Pain is unrelated to malignant disease in 3-5% of patients (muscular weakness and myalgia, decubitus ulcers, postherpetic neuralgia, diagnostic procedures). Classically, sickle cell disease, which is not a prevalent disease in Spain, is included among the benign hematological diseases that produce pain exacerbations. According to our experience, 10 years after our previous review on the topic, the percentage of hematological patients requiring specific management of "pain" (understood as "global pain" = physical, emotional, spiritual, social, occupational, familial...) can increase if, in addition to patients with pain, we also include those with unpleasant symptoms of varying severity throughout the course of their disease. The World health Organization (WHO) estimates that 9 million new cases of cancer occur each year, that there are 6.7 million annual deaths from cancer and that almost 25 million persons are still alive 3 years after diagnosis. Pain is moderate to intense in 40-50% of patients and very intense or intolerable in 25-30%. The WHO predicts that there will be 15 million new cases of cancer by 2020. Hematological cancer (leukemia, lymphoma and myeloma) is the fifth most frequent form of cancer and the second most frequent cause of death from cancer. Pain management and palliative care are based on symptom control (including pain) and the provision of appropriate emotional support to patients and their families. Material, methodology and results: We provide an update of the literature and summarize our experience in pain management and palliative care. The general features of symptoms in these patients are described, and the definition and classification of pain and the terms used in pain management are discussed. Next we focus on oncohematological pain, methods to measure this pain, and the therapeutic strategy still recommended by the WHO for its control. This strategy includes the "analgesic elevator", which increases the speed in moving up the steps of the analgesic ladder when required by the situation. The concept of opioid rotation is also discussed, as well as treatment of the most common adverse effects of opioids: constipation, nausea-vomiting, drowsiness and sedation, especially in older patients. The key to successful analgesia and symptom control lies in individually tailored analgesic regimens and the use of the oral route whenever possible (leading to greater patient comfort). In particular, we describe pain related to mucositis and sickle cell disease, as well as the methodological principles in which symptom control is based and the pharmacological therapies used to relieve pain. The distinct routes of administration of these drugs are described, with their benefits and drawbacks. Conclusions: Only 5% of patients with hematological disease experience severe pain. Oral opioid administration, according to the analgesic scale of the WHO, is the most effective, simple and efficient (cost/effectiveness) method for the management of pain in hematological disease. Conversion tables for use in opioid rotation are available. With this approach, pain can be controlled in approximately 85% of patients. Analgesic techniques with subcutaneous infusion or catheters are also excellent methods for the management of pain in these patients, but are more expensive and complex. Such techniques are generally only necessary in the remaining 15% of patients and require a normal platelet count and, in order to prevent the risk of infection, a normal granulocyte count, as well as a rigorous clinical follow-up.
