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Introducción. La presentación de cuadros hemorrágicos y/o isquémicos asociados a un aneurisma disecante intracraneal no es un hecho infrecuente. Caso clínico. Varón de 77 años, con antecedente de accidente cerebrovascular de probable origen cardioembólico, por lo que fue anticoagulado. Diez años después, tras realizarle una tomografía por cefalea persistente, se objetivaron aneurismas fusiformes en espejo en ambas carótidas supraclinoideas e inicio en ambas arterias cerebrales medias con predominio de la izquierda, por lo que se suspendió el tratamiento anticoagulante. Dichas alteraciones aneurismáticas no existían en el estudio previo, por lo que se presupone que se originaron por disección espontánea. Al mes, el paciente sufre un ictus agudo en el territorio de la arteria cerebral media derecha, debido a la oclusión parcial del aneurisma por un trombo que provoca un flujo turbulento, y además se detectan microembolias distales en la arteria cerebral media derecha. Nuestra hipótesis etiológica, según el desarrollo de los acontecimientos, es un embolismo arterioarterial desde el trombo aneurismático. Apoyados por la bibliografía disponible, decidimos plantear un tratamiento quirúrgico, si bien éste fue rechazado por la familia, por lo que se decidió pautar tratamiento antiagregante y seguimiento. Conclusiones. Los aneurismas gigantes constituyen una fuente potencial de eventos hemorrágicos, pero no debemos olvidar que también pueden aparecer eventos isquémicos secundarios, en especial si puede ocluirse parcialmente la luz aneurismática mediante trombos y ser éstos un foco de eventos embólicos. El estudio neuroecográfico completo sería una opción muy adecuada con la que individualizar la decisión terapéutica de cada paciente.
